参加申し込みフォーム

イベント名
氏名
フリガナ
性別
男性女性その他
生年月日
 (ex.1984年5月6日)
郵便番号
住所
自宅電話番号
 (ex.06-6326-2228)
携帯電話番号
緊急連絡先
続柄
電話番号
メール
 (ex.info@osaka-yha.or.jp)
メールマガジン
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YH会員証
有り有り(継続希望)無し(入会希望)無し(自身で入会)
会員証番号
(上記「有り」の方)
有効期限
(上記「有り」の方)
会員証種類
少年パス青年パス成人パス家族パス
(上記「有り(継続希望)、無し(入会希望)」の方)
参加コース
170kmコース130kmコース100kmコース
参加回数
初参加2回目以上(昨年も参加)2回目以上(昨年は不参加)
2回目以上の方 回目の参加
結団式
出席出席予定欠席
欠席理由 (上記「欠席」の方)
歩行実績
備考
質問
 このイベントをどこでお知りになりましたか?
ダイレクトメール当協会ウェブサイトFacebookお知り合いからのご紹介モンベルショップ公共施設のチラシその他
 上記で「モンベルショップ、公共施設、その他」をお選びいただいた方は、具体的な店舗名等を教えて下さい。

 私は、(公財)大阪ユースホステル協会主催の第43回伊勢迄歩講に申し込みするにあたり、この行事がハードであることを十分承知し、日頃よりトレーニングを怠らず当日はベストコンディションで臨むことを約束します。ただし体調不良などでこれ以上の歩行は困難と判断された場合には、係員の指示に従い、途中でリタイヤとなることを了承いたします。
 この行事に参加したことで、身体に不具合が起こったとしても自己責任であることを理解しており、貴協会に対し何ら請求する事は致しません。
 また、ご記入頂いた個人情報は、本行事に関する目的および今後の事業のご案内のみに使用致します。イベント中に撮影した画像や動画は活動記録や広報活動等に使用致します。ご了承のうえご参加下さい。
 以上、誓約および同意いたします。
(誓約・同意される方は上記チェックボックスにチェックを入れてください。)

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